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Os erros dos hospitais: doente morta sem a família saber e bebé sem pulseira

Mulher só soube da morte da mãe três dias depois do óbito. Hospital não avisou os familiares e reconheceu “falha na comunicação”.

As fugas de utentes “especialmente vulneráveis” das Urgências – idosos e doentes psiquiátricos – são das queixas mais frequentes analisadas pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS) – mas as reclamações também abrangem erros médicos e falhas graves, como não ter sido comunicado a morte aos familiares do doente.

Há casos em que o hospital, mesmo após relatórios médicos de outras unidades de saúde, põe em causa a legitimidade da queixa. Aconteceu no caso de uma mãe que denunciou o esquecimento de uma compressa após a operação da filha, uma criança de cinco anos. Na resposta, o hospital de Faro sublinhou que a mulher estava “ansiosa” e desvalorizou a reclamação.

A caminho do hospital, descobre que mãe morreu há três dias
Aconteceu no Centro Hospitalar Universitário do Algarve. A queixa de M.J, datada de 18 de julho de 2018, revela como no dia 29 de junho desse ano deu entrada no serviço de urgência daquele hospital, vinda do Lar Centro de Dia de Alte, N.G., de 85 anos de idade.

A mãe de M.J foi operada devido a uma oclusão intestinal e ficou internada no CHUA, em Faro. No dia 1 de julho, a filha, que morava a 300 quilómetros do hospital, visitou-a e deixou os seus contactos para que pudesse ser informada de alguma alteração no estado de saúde da idosa.

“Decorrida cerca de uma semana, no dia 8 de julho, voltei a deslocar-me ao hospital, para uma nova visita, onde tentei falar com o médico responsável para obter mais informações sobre o estado de saúde, mas sem sucesso. Nos dias seguintes, já novamente de volta à minha residência, tentei por várias vezes o contacto com o serviço, mas ninguém me atendeu, ou quando atendiam ficava em espera indefinida ou desligava-se a chamada”, revela M.J. na reclamação.

No sábado, dia 14 de julho, ao final do dia, e acompanhada do marido, iniciou a viagem para Faro. Queria visitar a mãe e saber o seu estado de saúde. “Nesse mesmo dia, durante a tarde, e enquanto me deslocava, recebi uma chamada de uma amiga que tinha tentado visitá-la. Fiquei em choque quando me informou que a minha mãe já teria falecido na passada quarta-feira, dia 11 de julho”, escreve M.J..

No serviço de Ginecologia da unidade hospitalar foi-lhe confirmado o óbito: a idosa morrera no dia 11, pelas 02:00, três dias antes. Mas ninguém, comunicara a morte à família, nem sequer ao lar, entidade responsável pela idosa.

Centro Hospitalar Universitário do Algarve foi alvo de duas queixas. Não informou a família da morte de uma utente e durante uma cirurgia foi deixada uma compressa no corpo de uma criança de cinco anos. © D.R.
“Não fosse a tentativa da minha amiga, apenas ficaria a sabê-lo no momento em que chegasse ao hospital para a visita, na qual tinha planeado levar o meu pai, que tem 91 anos, e dificilmente resistiria ao choque da notícia naquelas condições”, lamenta M.J.

Na resposta ao pedido de esclarecimento por parte da ERS, o CHUA apresentou um pedido de desculpas formal e justificou a falha com “um problema de comunicação motivado pela deslocalização da senhora do serviço de origem” e reconheceu não ter sido “assegurada a rápida informação aos familiares da ocorrência do óbito”.

“Tudo visto e ponderado”, a ERS emitiu uma instrução ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve, no sentido de “adotar medidas e/ou procedimentos para a prestação de informação aos acompanhantes/familiares dos utentes, assegurando que estes sejam devidamente informados, em tempo razoável, sobre a situação do doente nas diferentes fases do atendimento, de acordo com a Lei n.º 15/2014, de 21 de março, garantindo especial cuidado, celeridade e correção na comunicação de informação sensível, como a de óbito de um familiar”.

“Negligência médica” – acusa a mãe de A.B., uma menina de cinco anos que foi submetida a uma cirurgia (adenoidectomia, amigdalectomia e miringotomia bilateral) no Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), o mesmo que foi alvo da queixa de M.J., por não lhe ter sido comunicada a morte da mãe. Segundo a familiar da criança, A.B. queixou-se de dores e febre após a cirurgia e três dias depois da operação cuspiu uma compressa com pus e ensanguentada.

“A minha filha […] foi operada no dia 6/09/2017 pelo médico […] e no dia 10/09/2017 às 24:30 saiu uma compressa que foi esquecida dentro da boca da minha filha na operação. Compressa estava cheia de sangue e pus. A minha filha [durante] três dias sofreu com falta de ar, dificuldade de respirar e com febre”, queixava-se a mãe.

O Departamento do Utente da ERS pediu uma explicação ao hospital de Faro, que se limitou a responder “[…] Foi ouvido o senhor Diretor do Serviço de Otorrinolaringologia que, em resposta, informa: “Admite-se que, no processo de cirurgia, possa ter sido deixada uma compressa. No entanto, não há qualquer problema clínico com a paciente. Foi feito um inquérito interno e foram tomadas medidas para que tal situação não volte a acontecer”, justificou.

Durante o processo de inquérito, foram pedidos esclarecimentos adicionais, e o CHUA enviou um documento subscrito pelo médico da especialidade de otorrinolaringologia e que descreve “a adequada assistência hospitalar que foi ministrada e que está conforme as normas técnicas e as boas práticas”. E juntava mais explicações: de como a mãe da criança pedira para mudar de médico assistente, fizera várias reclamações e de como faltara às consultas seguintes. “(…) é falso que pudesse haver falta de profissionalismo ou consideração para com a doente e acompanhante” – como a mulher evocara. “O acompanhante deve comportar-se com urbanidade e respeitar e acatar as instruções e indicações, devidamente fundamentadas, dos profissionais do serviço”, o que não se verificou, contrapõe o hospital de Faro.

A mãe de uma criança de cinco anos diz que a filha cuspiu uma compressa três dias depois de uma cirurgia no Centro Hospitalar Universitário do Algarve.© D.R.
A ERS foi liminar: “Descrevam exatamente o sucedido (relativamente à compressa esquecida) e o motivo para tal ter acontecido”, pediu. A resposta foi esta: “O conteúdo escrito deste item é grave. Trata pois de assumir situação que não se verificou. Em última análise apenas um registo vídeo dos atos cirúrgicos permitiria em absoluto refutar ou comprovar a situação”, mesmo depois de inicialmente ter assumido que a compressa pudesse ter ficado esquecida no corpo da criança.

Seguem-se vários argumentos do hospital: “Na consulta do processo clínico que é remetido em anexo é possível verificar a atitude contraditória da mãe ‘não quer cirurgia, mas hoje diz que nunca disse isso. Desconfiada. “Nervosa”. É possível verificar o estado emocional na consulta de enfermagem ‘mãe ansiosa'”, lê-se no relatório do hospital.

A unidade de saúde defende-se dizendo que “é possível verificar que foi realizada contagem de compressas e que a cirurgia decorreu dentro da normalidade” e reage: “No dia 10/09/2017 observei a doente em episódio de urgência que se encontrava sem queixas. Sofri agressão psicológica e injúrias por parte da mãe, estando testemunhas presentes. Fiz relato de incidente que aguardo resultado. Segue fotografia da “compressa em questão'”. A imagem da compressa nunca foi enviada à ERS pelo hospital.

A Entidade Reguladora da Saúde considerou, contudo, que no decorrer da cirurgia a A.B. “os procedimentos de segurança cirúrgica levados a cabo (…) não se revelaram aptos nem suficientes para a proteção dos direitos e interesses legítimos da utente” e foi emitida uma instrução ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve, no sentido de “reforçar, através de protocolo ou regulamento escrito, todos os procedimentos de verificação da qualidade e segurança cirúrgica existentes, garantindo, em permanência, a correta e minuciosa contagem de todos os instrumentos e compressas utilizados pela equipa cirúrgica, quer no início, quer no final de qualquer procedimento cirúrgico”.

Hospital deixa acabar stock de pulseiras eletrónicas para recém-nascidos
Um recém-nascido não recebeu a pulseira eletrónica – uma medida de segurança imposta em 2008 depois de vários roubos de bebés em hospitais – porque a Unidade Hospitalar de Santa Maria da Feira – Hospital de São Sebastião (Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga), deixou esgotar o stock de pulseiras.

A queixa foi apresentada pelo pai da criança depois de já se terem passado 19 horas desde o nascimento do filho. Na verdade, o bebé nunca viria a receber o dispositivo de segurança.

A reclamação revela que o filho de R.M. nasceu no dia 18 de novembro de 2017, às 00:14 e, no mesmo dia, às 19:11, ainda não era portador de pulseira eletrónica.

“(…) Espero que tomem medidas o mais rápido possível, pois nem quero imaginar o pior (um possível rapto ou algo desse género) e depois quem se responsabiliza se algo lhe acontecer?”, escreveu R.M, descrevendo-se como um “pai preocupado com a segurança do filho”.

Unidade Hospitalar de Santa Maria da Feira não tinha pulseiras electrónicas para os recém-nascidos em julho de 2018.© D.R.
Depois de pedir esclarecimentos ao hospital, a ERS concluiu que “o recém-nascido em questão não era, nem foi no decurso do seu internamento, portador de pulseira eletrónica”.

A Unidade Hospitalar de Santa Maria da Feira justificou assim a falha: “Na altura nasceram na nossa Instituição muitos bebés e efetivamente não tínhamos transmissores eletrónicos (TAG’s), para adaptação às pulseiras eletrónicas, suficientes para tantos bebés, contudo, todos eles eram detentores de pulseiras identificativas”.

A Entidade Reguladora da Saúde não foi branda e, entre outras medidas, pediu para que fosse realizada uma auditoria aos procedimentos de segurança implementados na Unidade de Santa Maria da Feira – Hospital de São Sebastião, “dando a conhecer à ERS o relatório circunstanciado dos factos apurados e das conclusões alcançadas”.

Relatórios médicos trocados duas vezes em hospital privado
Foi por email que chegou a queixa de uma mulher a quem trocaram os relatórios médicos por duas vezes, em abril de 2018. O caso foi considerado grave pela utente, mas desvalorizado pelo hospital privado onde o caso aconteceu, o Hospital CUF Descobertas (HCD).

“Foi-me dito pelo médico e assinalado como confere o exame que tinha um pólipo. Posteriormente marquei uma consulta (…) para o dia […] na CUF Cascais para ver exame e relatório, e percebi que não era o meu!! (…) Hoje dia 12/4/18 enviaram o novo relatório para a CUF Cascais, que mais uma vez nada tem a ver com a informação que o Dr. (…) me deu e inclusivamente assinalou com caneta no meu exame”, escreveu a paciente.

A primeira troca aconteceu a 5 de março de 2018, quando a mulher, que não está identificada, se deslocou ao Hospital CUF Descobertas, em Lisboa, para realizar um exame. O resultado foi-lhe entregue, em mãos, no mesmo dia e pelo próprio médico que a informou da presença de “um pequeno pólipo que precisava ser analisado”.

A paciente voltou novamente à consulta e detetou que o relatório enviado para a CUF Cascais não referia o pólipo – sem a prova de que existia um relatório médico que indicava a presença do problema a seguradora da doente não autorizava a realização de mais exames.

Na resposta à reclamação, o HCD assumiu “a incorreção efetiva na identificação do impresso inicialmente entregue”. Sobre o alegado segundo engano, o hospital privado explica que “foi enviado o novo relatório, o qual não mencionava a existência de pólipo, dado o mesmo ser de pequena dimensão e “apenas assinalado na película do exame”.

A unidade de saúde informou também que após a troca detetada “foi alterado o procedimento e desde abril de 2018 que já são realizados relatórios deste exame de acordo com os procedimentos definidos, incluindo confirmação da identificação do doente aquando da entrega do relatório”. “Tratou-se de um lapso isolado”, sublinhou o HCD.

A ERS analisou a reclamação e instou o Hospital Cuf Descobertas, entre outras medidas, a “garantir o permanente cumprimento das normas aplicáveis e dos procedimentos internos sobre execução de exames, elaboração, rotulagem e registo dos respetivos relatórios, inclusão dos mesmos nos processos clínicos dos utentes a quem respeitam e comunicação do resultado a estes últimos”.

Troca de exames justificada com “caráter incomum do nome”
Uma troca de exames, no caso de dois relatórios dos eletrocardiogramas, foi justificado pelo H.P.B.N. – Hospital Privado da Boa Nova, pelo “caráter incomum do nome do paciente”: O.P., o queixoso, recebeu o exame de O.S. (a ERS apenas divulga as iniciais dos nomes dos envolvidos).

O Hospital da Boa Nova, em Matosinhos, reconhece ter existido “um lapso na colocação dos resultados de exame (eletrocardiograma) em envelope, para efeitos de entrega ao respetivo titular” e indicou como causa mais provável para o engano uma “falha humana potenciada pelo caráter incomum do nome do paciente, associado ao facto de também os apelidos do paciente e do efetivo titular do exame entregue serem semelhantes”.

A unidade de saúde reforçou que a troca ocorreu apenas na “fase final do processo” e que os exames estavam corretamente introduzidos no sistema informático, pelos que os médicos teriam a informação correta de cada um dos pacientes.

A Entidade Reguladora da Saúde instruiu o Hospital Privado da Boa Nova a “garantir o permanente cumprimento dos procedimentos internos estabelecidos e das normas aplicáveis, no que respeita à identificação e comunicação de eventos adversos e erros detetados, nos termos das regras a cada momento aplicáveis e atualmente constantes da Orientação da Direção-Geral da Saúde n.º 011/2012 (…)”.